건강보험 요양급여비용 거짓 청구 요양기관 명단 공표

보건복지부는 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관의 명단을 보건복지부 누리집 등을 통해 2월 10일 12시부터 공표한다고 밝혔다.

 

이번에 거짓청구로 공표된 요양기관은 14개 기관으로 요양병원 1개, 의원 7개, 한의원 5개, 약국 1개소이다.

 

2020년 하반기 건강보험공표심의위원회 의결(12.15.)을 통해 확정한 7개 기관과 공표처분에 대한 행정쟁송 결과 공표처분이 확정된 7개 기관이다.

 

공표내용은 요양기관 명칭·주소·종별, 대표자 성명(법인의 경우 의료기관의 장)·성별·면허번호, 위반행위, 행정처분내용이다.

 

공표방법은 보건복지부( www.mohw.go.kr ), 건강보험심사평가원( www.hira.or.kr ), 국민건강보험공단( www.nhis.or.kr ), 관할 특별시․광역시․도․특별자치도와 시․군․자치구 및 보건소 누리집에 2021년 2월 10일 부터 2021년 8월 9일까지 6개월 동안 공고한다.

 

* 보건복지부 알림 → 명단공표 →  건강보험 거짓청구 요양기관 명단

 

공표 대상은 실제 환자를 진료하지 않고도 진료한 것처럼 속이는 방법 등으로 행정처분을 받은 기관 중 거짓청구 금액이 1,500만 원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액의 비율이 20% 이상인 기관들이다.

 

※ 14개 기관의 거짓청구금액 총액은 약 7억 1,400만 원임

 

건강보험 공표제도는 지난 2008년 3월 28일 국민건강보험법 제100조 개정에 따라 도입되었다.

 

공표 대상기관은 관련 서류 위․변조로 요양급여비용을 거짓청구하여 행정처분을 받은 요양기관 중「건강보험공표심의위원회」의 심의․의결을 거쳐 결정된다.

 

대상자에게 공표 대상임을 사전 통지하여 20일 동안 소명기회를 부여하고, 제출된 소명자료 또는 진술된 의견에 대하여 「건강보험공표심의위원회」의 재심의를 거쳐 최종 확정한다.

 

※ (건강보험공표심의위원회 구성) 소비자단체 1인, 언론인 1인, 변호사 1인, 의·약계 3인, 국민건강보험공단 1인, 건강보험심사평가원 1인, 보건복지부 1인으로 구성(총 9명)

 

제도시행(2010.2월) 이후 현재까지 거짓청구 요양기관으로 공표한 기관은 총 426개소(병원12, 요양병원11, 의원211, 치과의원33, 한방병원8, 한의원136, 약국15) 이다.

 

보건복지부 김헌주 건강보험정책국장은 “거짓․부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 강화하고 적발된 기관에 대해서는 행정처분을 엄격히 집행할 계획”이라고 전했다.

 

또한 “특히 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 처분 외에 형사고발 및 별도의 공표처분을 엄중하게 시행해 나가겠다”라고 밝혔다.

 

※ 거짓청구기관 공표 횟수 및 주기: 연 2회(상․하반기 각 1회), 6개월

 

< 거짓청구 사례 >

 

□ A요양기관

 

【내원일수 증일 및 거짓청구, 미실시행위 등을 요양급여비용으로 청구】

 

○ 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료 받은 사실이 없음에도 내원하여 진료 받은 것으로 하여 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구(11,752만원) 

○ 구매한 내역이 없거나 처치하지 않은 약품을 처치한 것으로 하여 투약료 등을 요양급여비용으로 청구(4,528만 원)

○ 독감예방주사 등 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구(790만 원)  

 

(조치사항) 36개월간 총 17,070만 원의 요양급여비용 거짓청구로 부당이득을 취한 A요양기관에 대하여 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 100일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발조치

 

□ B요양기관

 

【비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구】

 

○ 비급여대상인 체질개선 및 해독주사 요법 등을 실시하고 그 비용을 수진자에게 징수하였음에도 진찰료 및 검사료 등을 요양급여비용으로 청구(10,826만 원)

 

(조치사항) 15개월간 총 10,826만 원의 요양급여비용 거짓청구로 부당이득을 취한 B요양기관에 대하여 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 211일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발조치

 

건강보험 거짓청구 요양기관 14개소 명단 공표.hwp

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출처: 보건복지부